学生信息

姓名：__________ 性别：____ 所在学校：________________

监护人信息

姓名：__________ 身份证号码：________________________

联系电话：________________

本人系上述学生的法定监护人，已完整阅读、充分理解本告知书全部条款，清楚知悉本次体育模拟测试属于中等强度体育运动，本次活动不设置800米/1000米耐力跑项目，现自愿同意被监护人参加本次活动，并作出如下确认：

一、健康状况确认

本人审慎确认：被监护人身体健康，无心脏病、哮喘、严重心肺疾病、高血压、癫痫、近期骨折、韧带损伤以及其他医学上不适合参加剧烈体育运动的疾病与潜在隐患。若本人隐瞒病史、身体旧伤、隐性疾病造成身体损害，由此产生全部后果由监护方自行承担。

二、运动风险知悉

本人充分知晓，体育测试客观存在运动固有风险，包括但不限于摔倒、肌肉拉伤、关节扭伤、抽筋、突发身体不适等情形。组织方会落实场地检查、设备核验、现场秩序管理、安全提示等安全保障义务，但无法完全消除体育运动本身固有的意外风险。

三、现场处置与医疗责任

活动现场仅可提供基础应急处理；如被监护人测试过程中出现头晕、疼痛等身体不适，须立即停止测试并向现场工作人员报告。若发生需要送医情形，本人授权现场工作人员实施必要应急处置，后续就医、检查、治疗产生的全部医疗、交通等相关费用，由监护人承担。因组织方设备故障、管理失职等过错造成损害的，依法由责任方承担对应法律责任。

四、活动纪律要求

本人将告诫被监护人，活动全程服从教练员、现场工作人员指挥，遵守考场秩序，规范操作测试设备，不违规动作、不追逐打闹；因学生不服从管理、违规操作引发的人身、财产损害，由监护方承担相应责任。

五、其他约定

本人确认，签署本文件前已逐条读懂全部内容，不存在被胁迫、误导情形，系本人真实意思表示。

本告知书一式两份，组织方与监护人各留存一份，自监护人签字之日生效。

监护人签字（手写）：_______________

学生签字：___电子签名____________

签署日期：_______年____月____日